Deze collectieve verzekeringsovereenkomst, door Evonik Degussa Antwerpen NV in het voordeel van haar personeel afgesloten met de verzekeringsmaatschappij KBC Verzekeringen NV, door bemiddeling van het verzekeringskantoor Vanbreda Risk & Benefits, heeft als ingangsdatum 1 januari 2000 en werd laatst gewijzigd op 1 juli 2007.
Wie geniet deze verzekering?
Alle werknemers worden verplicht aangesloten vanaf hun indiensttreding.
Men kan ook de leden van het gezin aansluiten vanaf de dag van het recht op aansluiting, d.i. op hetzelfde moment als de werknemer of bij latere wijziging van de gezinstoestand (huwelijk, aanvang vande officieel erkende samenwoonst, geboorte).
Onder leden van het gezin wordt verstaan:
- de inwonende partner (al dan niet gehuwd);
- de kinderen van de werknemer of diens inwonende partner:
tot 25 jaar én zolang ze kinderbijslaggerechtigd zijn;
- tot 25 jaar en niet meer kinderbijslaggerechtigd, mits zij fiscaal ten laste zijn én enige vorm van dagonderwijs genieten;
- ouder dan 25 jaar enkel en alleen als ze een gehandicaptentoeslag genieten, fiscaal ten laste zijn én inwonend zijn.
Kinderen van gescheiden ouders worden als inwonend beschouwd, ongeacht bij welke ouder ze wonen.
Bij aansluiting van het gezin dienen alle gezinsleden aan te sluiten. Pasgeborenen worden automatisch aangesloten vanaf de geboorte wanneer het ganse gezin reeds aangesloten is.
De partner en/of de kinderen die reeds door een gelijkaardige hospitalisatieverzekering gedekt zijn, moeten niet aansluiten. Zij kunnen dit wel zonder enige wachttijd of medische formaliteit, mits afgifte van een attest waaruit blijkt dat zij voordien een gelijkaardige verzekering genoten.
De aanvraag voor facultatieve aansluiting (gezinsleden) dient te gebeuren binnen de 2 maanden volgend op de dag van het recht op aansluiting. Latere aansluiting is niet meer mogelijk.
De dekking van de gezinsleden wordt stopgezet zodra zij niet meer aan hogergenoemde voorwaarden voldoen resp. op het ogenblik van de beëindiging van de aansluiting van de werknemer.
Medewerkers die met (brug)pensioen gaan, kunnen deze verzekering verderzetten, ook voor de eventueel aangesloten gezinsleden, mits schriftelijke aanvraag uiterlijk de dag van de (brug)pensionering. Betrokkenen ontvangen daaromtrent vooraf een brief van Verzekeringsadministratie.
Bij overlijden kan de dekking worden verdergezet voor de reeds aangesloten gezinsleden. Die gezinsleden ontvangen daartoe per brief de nodige inlichtingen van Verzekeringsadministratie met vermelding van de termijn binnen dewelke schriftelijk dient te worden gereageerd.
De dekking wordt beëindigd zodra de weduwe of weduwnaar opnieuw huwt of samenwoont in echtelijke gemeenschap.
Bijzondere bepalingen:
De aansluiting van facultatief verzekerden kan op vraag van hoofdverzekerde beëindigd worden op de jaarlijkse vervaldag. Hiervoor dienen zij vóór die vervaldag een schriftelijk verzoek in te dienen bij Verzekeringsadministratie.
Verzekerden die gaan behoren tot een andere categorie van aangeslotenen (bijv. leeftijdsgroep gepensioneerden), krijgen eveneens de mogelijkheid hun aansluiting stop te zetten vanaf de datum waarop de premieverhoging ingaat. Ook zij richten hun schriftelijk verzoek vóór die datum aan Verzekeringsadministratie.
Latere heraansluiting is in beide gevallen niet meer mogelijk, tenzij de facultatief verzekerde een gelijkaardige polis had afgesloten (zie hiervoor).
Bij onderbreking van de loopbaan kan de werknemer de aansluiting verderzetten, ook voor zijn gezin. Gedurende deze periode draagt de werknemer zijn premie zelf, net zoals die van zijn gezinsleden.
De langdurig zieken kunnen de verzekering zonder onderbreking verderzetten, ook voor de reeds verzekerde leden van hun gezin.
Zijn er medische formaliteiten?
De aansluiting gebeurt zonder medische formaliteiten.
Wanneer geldt de dekking?
De gedekte risico's zijn ziekte, ongeval, zwangerschap en bevalling. Er is geen wachttijd.
Er zijn 3 hoofdcriteria voor gedekte schadegevallen:
- de behandeling moet medisch noodzakelijk zijn;
- ze moet gedekt zijn door het ziekenfonds;
- er moeten kosten voor verblijf worden aangerekend.
Het is niet noodzakelijk dat een ligdag of overnachting wordt aangerekend, dus ook een opname in een zogenaamde one-day-clinic kan gedekt zijn.
In het kader van de dekking voor ambulante kosten wegens zware ziekten is de derde voorwaarde niet van toepassing.
Welke kosten dekt de verzekering?
In het ziekenhuis:
- de kosten voor gezondheidszorgen (verblijf, erelonen, medicatie, onderzoeken en behandelingen,...);
- de kosten voor medisch, dringend verrechtvaardigd vervoer en voor noodzakelijke en dringende repatriëring naar België;
- de kosten voor bijovernachting van één der ouders op dezelfde kamer bij een hospitalisatie van een aangesloten kind jonger dan 12 jaar;
- de hospitalisatiekosten van een donor - beperkt tot de partner of een bloed- of aanverwant van de aangeslotene - wanneer diens tussenkomst vrijwillig en bewust gebeurt én medisch vereist is voor de behandeling van aangeslotene.
Buiten het ziekenhuis:
- de medische kosten die rechtstreeks in verband staan met de reden van hospitalisatie en die werden gemaakt binnen een termijn van 1 maand vóór en 3 maanden ná de hospitalisatie (pré- & postperiode).
- de medische kosten voor ambulante verzorging (d.w.z. zonder opname) voor volgende zware ziekten:
kanker, leukemie, suikerziekte, virale hepatitis, tuberculose, ziekte van Hodgkin, ziekte van Parkinson, amyotrofe laterale sclerose, multiple sclerose, progressieve spierdystrofie, mucoviscidose, ziekte van Alzheimer, cerebrospinale meningitis, malaria, vlektyfus, tyfus en paratyfus, encefalitis, tetanus, cholera, nierdialyse, poliomyelitis, difterie, brucellose, pokken, miltvuur, ziekte van Pompe, ziekte van Crohn, AIDS.
Opmerkingen:
- de verzekerde heeft vrije keuze van (wettelijk gemachtigde) geneesheer en verpleeginrichting;
- dekking wordt verleend voor zover de behandelingen principieel recht geven op RIZIV-tussenkomst.
Welke zijn de maximum waarborgen?
voor kosten tijdens de hospitalisatie en de pré- & postperiode:
- 12.400 € per verzekerde en per verzekeringsjaar (niet van toepassing op de ambulante kosten voor zware ziekten);
- kosten voor vervoer/repatriëring:620 € per verzekerde per verzekeringsjaar;
- bijovernachting: 12,40 € per nacht;
- voor een aantal specifieke kosten zoals deze voor prothesen, orthopedische apparaten, brillen en tandheelkundige behandelingen is de tussenkomst van de verzekeraar beperkt tot drie maal de wettelijke tussenkomst. Dezelfde beperking geldt ook voor kosten ten gevolge van opnames buiten België.
Hierbij dient opgemerkt dat de kosten vanzelfsprekend dienen te zijn gemaakt naar aanleiding van een gedekte hospitalisatie.
Terugbetaling door de verzekeraar gebeurt steeds na tussenkomst van de wetgeving op de sociale zekerheid, de beroepsziekten, de arbeidsongevallen en de ongevallen op de weg naar en van het werk, evenals van de reeds onderschreven contracten met hetzelfde oogmerk.
Is er een vrijstelling?
Voor de waarborgen hospitalisatie en pré- en postperiode blijft per verzekeringsjaar en per verzekerde volgend aandeel van de gedekte kosten ten laste van de verzekerde:
- voor opname in een meerpersoonskamer: 125 €;
- voor opname in een éénpersoonskamer: 250 €.
Deze vrijstelling wordt slechts éénmaal toegepast:
- indien de hospitalisatie en bijhorende pré-en postperiode gespreid is over twee opeenvolgende verzekeringsjaren;
- i.g.v. geboorte voor moeder en kind op voorwaarde dat het hele gezin sinds tenminste 3 maanden is aangesloten.
De vrijstelling is niet van toepassing voor de waarborg ambulante kosten voor zware ziekten.
Voor onze medewerkers in actief dienstverband is deze vrijstelling tot 125€ ten laste van de firma.
Wie betaalt de premies?
De premies van de verplicht aangesloten werknemers worden gedragen door de werkgever.
De premies van de facultatief aangesloten werknemers en voor de gezinsleden worden gedragen door de werknemers.
De maandpremies, lasten en taksen inbegrepen, bedragen:
- voor een volwassene jonger dan 65 jaar :
10,69 €
- voor een kind jonger dan 25 jaar :
5,36 €
- voor een mindervalide kind ouder dan 25 jaar :
10,69 €
- voor een volwassene tussen 65 en 70 jaar :
21,38 €
- voor een volwassene ouder dan 70 jaar :
32,70 €
De echtgeno(o)t(e) of de samenwonende partner wordt even oud verondersteld als de werknemer.
De premies voor de (brug)gepensioneerden, weduwen, weduwnaars en hun gezinsleden worden gedragen door de gewezen werknemer of door betrokkene.
Hoe gebeurt de schaderegeling?
Info daarover is terug te vinden in het document "Schadeprocedure".
DIT DOCUMENT IS EEN SAMENVATTING VAN DE VERZEKERINGSOVEREENKOMST WELKE HET ENIG RECHTSGELDIG DOCUMENT IS.
